Información del contacto
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Nacionalidad
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Fecha de nacimiento
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Nombre del contacto de emergencia
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Celular del contacto de emergencia (incluyendo el código del país)
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Country
(###)
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Fecha de llegada
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MM
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Qué tratamiento le interesa (seleccione todos los que correspondan):
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¿Has tomado ayahuasca antes?
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¿Tienes experiencia con otras plantas visionarias o psicodélicas? Por favor explique:
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Por favor, avisanos qué preferencias de dieta le convienen:
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Como carne
Pescatariana/ pescatariano
Vegetariana/ vegetariano
Vegano/ vegana
Ninguna de los anteriores
Historia de la salud física y mental
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_Es necesario que acepte divulgar, de manera confidencial, cualquier afección médica conocida y / o el uso de cualquier medicamento. Al venir a Casa de Pawua, usted declara que se encuentra en una condición física y mental apropiada para las actividades descritas en los tratamientos, y acepta que participa bajo su propio riesgo y que no podemos aceptar responsabilidad por ningún accidente o lesión. Debe buscar asesoramiento médico profesional sobre los preparativos. Debemos ofrecer este consejo e insistir en estas condiciones para garantizar su seguridad personal y la seguridad y el bienestar general de nuestros pacientes y nuestro equipo. _ _Aunque no se ha encontrado que la ayahuasca cause psicosis u otros trastornos psiquiátricos, puede ser peligrosa para las personas con antecedentes de problemas psicológicos. Por favor díganos, en confianza, sobre cualquier historial de problemas de salud mental. Si tiene una afección cardíaca o presión arterial alta crónica, es posible que no pueda tomar ayahuasca. No es seguro tomar ayahuasca cuando está embarazada. Nota especial para los diabéticos: los IMAO pueden cambiar la cantidad de insulina o medicamentos orales para la diabetes que usted necesita. Si es diabético o tiene presión arterial alta, brinde más información en la sección "¿Hay algo más sobre su salud física o mental que debamos conocer?" para que podamos discutir más de cerca su caso particular. Existe la posibilidad de que no pueda tomar ayahuasca, sino que reciba tratamiento de otras plantas enfocadas en el tratamiento de estas afecciones. Por favor, indique si alguna de las siguientes afecciones se aplica a usted:
Si seleccionó "otra", por favor explica.
¿Estás embarazada actualmente?
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Indique si le corresponde alguno de los siguientes:
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¿Alguna vez ha sido hospitalizado por razones médicas o psiquiátricas?
¿Tiene antecedentes de psicosis, esquizofrenia, alucinaciones o diagnóstico bipolar?
¿Está actualmente en terapia o está involucrado en algún tipo de grupo de apoyo?
* Si su respuesta es "sí" a cualquiera de las anteriores, por favor explique. *
¿Hay algo más acerca de su salud física o emocional que debamos tener en cuenta?
Historia de medicamentos
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Se ha encontrado que ciertos sustancias y medicamentos no son compatibles con la ayahuasca. Es esencial dejar de tomar las siguientes sustancias y darle a su sistema el tiempo suficiente para eliminarlas del cuerpo, antes de comenzar un tratamiento con nosotros. Consulte a su médico si tiene alguna duda, no debe dejar de tomar repentinamente los medicamentos recetados (incluidos los antidepresivos) sin consultar a su médico. No es seguro trabajar con ayahuasca si toma los siguientes medicamentos o si tiene alguno de los siguientes Condiciones de salud: cualquier medicamento que contenga inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Se sabe que estos medicamentos causan efectos secundarios peligrosos cuando se toman junto con ayahuasca. Es fundamental que deje de tomar estos medicamentos y deje suficiente tiempo para que su sistema se libere de estas sustancias. Cualquier medicamento que tenga un efecto en el sistema de serotonina, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (es decir, antidepresivos como Wellbutrin, Prozac, Zoloft, Effexor, etc.). La combinación de estos medicamentos con ayahuasca puede inducir el síndrome de serotonina, mucho más severamente que con alimentos que contienen triptófano, y con resultados potencialmente fatales. Le recomendamos que deje de tomar los medicamentos ISRS cuatro semanas antes de un programa para permitir que el sistema se limpia a tiempo; algunos de estos medicamentos pueden causar efectos secundarios cuando deja de tomarlos, y debe dejar suficiente tiempo para que estos disminuyan. No debe dejar de tomarlos bruscamente sin discutir el asunto con su médico. _ _Tenga en cuenta que el antidepresivo a base de hierbas St. John's Wort (Hypericum Perforatum) tampoco debe tomarse directamente antes de trabajar con ayahuasca, aunque el sistema puede eliminar esto en 2 semanas antes de comenzar un retiro. Otros medicamentos que debe suspender son los descongestionantes, los medicamentos para el resfriado, los medicamentos para la alergia, los antihistamínicos, los sedantes, los tranquilizantes, las anfetaminas (incluido Adderall), algunos medicamentos hipertensivos, las aminas simpaticomiméticas, entre ellas la pseudoefedina y la efedrina, la carbamazipina, la metilfemidina (Ritalin), la macromedina, la fenilalanina, la tirosina, la triptófano, asarona / calamus, inhaladores para el asma y píldoras de dieta.
Para las siguientes cuatro preguntas, tenga en cuenta que es imperativo que proporcione una lista precisa y detallada de medicamentos, suplementos y consumo de drogas recreativas, ya que la planta puede aumentar dramáticamente los efectos de ciertas sustancias hasta el punto de volverse peligrosos. __Tenga en cuenta que todos los medicamentos deberán interrumpirse antes de llegar a Casa de Pawua para el tratamiento con plantas medicinales, y si corresponde, le recomendamos que consulte a su médico sobre cómo reducir los medicamentos de manera segura._ ¿Está tomando CUALQUIER tipo de producto farmacéutico, medicamentos, medicamentos in receta, medicamentos recetados, vitaminas o suplementos?
Indique también si alguna vez ha tomado medicamentos tranquilizantes, ISRS o cualquier otro medicamento antidepresivo?
Si respondió "sí" a cualquiera de los anteriores, enumere todos los medicamentos, incluida la dosis y la frecuencia, y durante cuánto tiempo:
Enumere cualquier sustancia recreativa que haya tomado durante los últimos 12 meses (alcohol, "drogas callejeras"). Por favor incluya la frecuencia de uso.
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Acuerdo del paciente
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Al venir a Casa de Pawua, todos los pacientes aceptan las siguientes políticas, reglas y exenciones:
- El paciente entiende que no hay devoluciones o reembolsos disponibles una vez que se haya efectuado el pago por cualquier motivo.
-Los pacientes ingresan voluntariamente en un tratamiento chamánico con Maestro Nino, que puede incluir tratamientos usando plantas medicinales incluyendo ayahuasca.
- Ningún paciente será forzado, obligado o presionado a tomar ayahuasca o cualquier otro tratamiento que no sea. cómodo con.
- El paciente acepta suspender cualquier tratamiento complementario durante su estadía en Casa de Pawua, y seguir el protocolo recomendado por Maestro Nino lo mejor que pueda.
- El paciente entiende que Casa de Pawua no reclama ni garantiza la curación, y el paciente libera a Casa de Pawua de la responsabilidad (legal y de otro tipo) de todos los efectos adversos que pueda experimentar el paciente. Es responsabilidad del paciente investigar adecuadamente el tratamiento de chamán con plantas medicinales, incluida la ayahuasca, y leer y seguir por completo las páginas de Preparación y Precauciones médicas de Casa de Pawua.
- El paciente acepta divulgar por completo cualquier adicción, diagnóstico psiquiátrico, enfermedades transmisibles, necesidades especiales y otros antecedentes médicos relevantes.
- Toda la información personal que el paciente divulga a Casa de Pawua se mantendrá confidencial y solo se compartirá con el personal relevante de Casa de Pawua.
- El paciente acepta honrar y respetar todas las tradiciones de introducidas en Casa de Pawua y abstenerse de intentar cambiar o despreciar estas tradiciones al comunicarse con otros pacientes.
Por este medio confirmo que he leído y comprendido la información anterior y he respondido todas las preguntas de manera completa y honesta en el formulario de "Registro de Paciente" que incluye: "Información de contacto", "Experiencia con plantas medicinales", "Salud física y mental" y "Historial de medicamentos" y no he retenido ninguna información. También confirmo que he leído, comprendido y acepto el "Acuerdo del paciente" y los "Términos y condiciones".
Terminos y condiciones
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Términos y condiciones
Las reservas se realizan en el entendimiento de que usted (y los miembros de su grupo, si son relevantes para esta reserva) cumplirán estos términos y condiciones.
"El Organizador" Raul Mascaya Mocho de "Casa de Pawua" y sus agentes, personal y asistentes.
"El paciente" es la persona nombrada en el formulario de reserva para este programa. Cuando se trata de un líder de grupo que realiza una reserva en nombre de un grupo de personas, el término "paciente" también incluye a todos los miembros de la fiesta del líder del grupo y el líder acepta la responsabilidad por ellos.
1. Los Organizadores se reservan el derecho de aceptar o rechazar una reserva de Paciente en cualquier momento.
2. El paciente acepta participar en un programa ofrecido en Casa de Pawua.
3. Los organizadores harán todo lo posible para garantizar la seguridad y la comodidad del paciente dentro del ámbito de este programa. El paciente, a su vez, acepta ejercer precaución y consideración por sí mismo y por los demás durante este programa, incluso en el lugar y en otros entornos, e indemniza al Organizador contra reclamaciones por lesiones, pérdidas, daños, desventuras o inconvenientes.
4. El paciente ha hecho revelaciones confidenciales sobre condiciones médicas y / o uso de medicamentos. El Organizador se compromete a mantenerlos en secreto a menos que la ley lo exija y / o para resolver cualquier disputa. El Paciente se compromete a informar al Organizador de cualquier cambio en las circunstancias.
5. El Organizador ha recomendado que el Paciente, antes de entrar en este Acuerdo, busque y obtenga consejos médicos o de salud sobre el efecto de las plantas y los medicamentos a base de hierbas por separado y en combinación con cualquier medicamento que estén tomando. El Paciente confiesa que él o ella, habiéndolo hecho o considerándolo innecesario, se encuentra en una condición física y mental apropiada para las actividades descritas en el sitio web y acepta participar bajo su propio riesgo. La responsabilidad de tomar precauciones de salud precisas y oportunas, consejos médicos profesionales y actuar sobre esto (o de otra manera) es únicamente del paciente.
6. El paciente tiene la opción de unirse a cualquiera, todas o ninguna de las actividades ofrecidas dentro del programa reservado en Casa de Pawua y tomar cualquiera, todas o ninguna de las plantas disponibles, y si él o ella desea tomarlas, lo hace. De forma voluntaria, asumiendo plena responsabilidad por sus acciones.
7. Se ha informado al paciente que la ayahuasca es una planta visionaria que incluye cambios en las sensaciones corporales y que la ayahuasca y el tabaco pueden implicar una purga y tiene claro el significado de esto. El paciente confirma que ha realizado una investigación, cuando corresponde, para satisfacer los efectos que pueden producirse. La responsabilidad es del paciente.
8. El Organizador se compromete a suministrar medicamentos, alojamiento y alimentos vegetales como parte de este programa durante las fechas recomendadas y dentro de las pautas proporcionadas (por ejemplo, la dieta de ayahuasca). El Organizador no es responsable de los gastos de viaje u otros costos fuera de este programa o de las cancelaciones de vuelos u otras interrupciones o interrupciones de viaje y no se realizarán reembolsos, reembolsos o pagos en especie por estos.
9. El Organizador se reserva el derecho de realizar cambios en el itinerario o los costos de este programa si es necesario o cancelar el programa si es necesario. En el improbable caso de que el programa se cancele, se realizará un reembolso completo al Paciente de las tarifas pagadas por él o ella al Organizador. Sin embargo, el Organizador no es responsable de otros costos en los que el Paciente pueda incurrir o haber incurrido, como el transporte o la compra de bienes o materiales.
10. El Organizador hará todo lo posible para ayudarlo con cualquier solicitud o necesidad especial que el Paciente pueda realizar o tenga, pero no está obligado a hacerlo y el Paciente comprende que el Paciente deberá pagar dichas solicitudes por separado a este programa y su contenido y que él o ella también puede tener que hacer sus propios arreglos (por ejemplo, para viajar fuera del programa) y a su propio costo.
11. El Paciente no responsabilizará al Organizador por daños, lesiones, pérdidas, accidentes o retrasos, incluidos actos intencionados o negligentes, falta de actuación o incumplimiento de contrato por parte de cualquiera de las partes que suministran bienes o servicios para este programa de tratamiento.
12. El Paciente indemniza al Organizador por pérdida o daño, incluido el que resulte de pasaportes, visas u otros documentos de viaje insuficientes o emitidos incorrectamente.
13. Se ha aconsejado al paciente que tome un seguro médico y de viaje adecuado para su viaje y este evento, que cubra accidentes personales, gastos médicos, pérdidas, costos de repatriación y todos los demás gastos que puedan surgir como resultado de pérdidas, daños, lesiones, retraso o inconveniente. Los líderes del grupo también deben asegurarse de tener un seguro de responsabilidad pública adecuado para cubrirse a sí mismos y a su grupo en caso de accidentes u otras desgracias. El Organizador no se hace responsable de dichos gastos.
14. El Paciente, y su familia, entienden que la selva amazónica y este programa representan viajes de una naturaleza única y mantendrán al Organizador y sus asociados, representantes y empleados sin culpa por cualquier lesión o dolencia que ocurra durante este programa o posteriormente.
15. El paciente acepta mostrar respeto por el entorno en el que se encuentra y actuar con cortesía y dignidad hacia otros miembros del grupo y personas locales y nativas en Casa de Pawua. Si el paciente comete un acto ilegal o si su comportamiento afecta negativamente el disfrute de este programa de tratamiento por parte de otras personas, se le puede pedir que abandone el Centro y no tendrá derecho a presentar una queja ni a un reembolso, y sufragará cualquier gasto como consecuencia de esta.
16. El Paciente acepta que cualquier fotografía, videos, película o notas tomadas por el Organizador durante este programa de tratamiento en el que el Paciente pueda aparecer puede ser publicado por el Organizador y da su consentimiento sin consideración alguna, a menos que se establezcan acuerdos previos por escrito.
17. El paciente acepta reconocer a Casa de Pawua y este programa (incluidas las direcciones de correo electrónico y sitios web) en cualquier producción propia que pueda resultar de su participación en este programa de tratamiento, ya sea de naturaleza comercial o no comercial. Esto puede incluir, entre otros, libros, artículos, películas, videos, CD, cintas, DVD y producciones que utilizan recursos en línea, como YouTube y Facebook, que están destinados o están disponibles para su difusión o difusión pública. Sin embargo, dicho reconocimiento no debe presentarse como un respaldo por parte del Organizador de ningún material producido por el Paciente, a menos que esto se haya acordado expresamente por escrito.
18. La relación entre el paciente y el organizador se rige por la ley boliviana y, en el caso improbable de que surja una controversia que no pueda ser resuelto entre nosotros ambas partes están de acuerdo a la jurisdicción exclusiva del boliviano cortes en La Paz, Bolivia.
19. El Paciente ha leído, comprendido y aceptado voluntariamente este documento y acepta que el Organizador no haya hecho declaraciones, declaraciones o incentivos para que él / ella participe en este programa o para acepte este Acuerdo. Al aceptar, el Paciente renuncia a ciertos derechos legales, incluido el derecho a demandar.
Para garantizar una estadía segura y placentera con nosotros, libre de riesgos innecesarios, es fundamental que complete este formulario con honestidad.
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